留不住的醫師？掩耳盜鈴的公費醫學生政策 @ cu641wells540的部落格

衛福部於十一月五日公告，明年起恢復停招七年的公費醫學生，目的是補足偏遠地區的醫師人力。由於公費醫師在服務年限結束後，續留率相當低，前衛生署於七年前停辦。但顯然衛福部並沒有學到教訓，不思問題根源，只在懲罰規則上花心思。偏鄉醫療人力的問題可從二方面討論之，一是公費醫師面對的執業環境資源不足，另外病人亦容易被轉至區域以上層級的醫療院所，二者都會增加偏鄉醫師出走的機會。本文舉恆春半島的醫療為例說明。

留不住的醫師？

2012至2013年間，一位公費的男性小兒科李醫師（化名）調到恆春旅遊醫院服務，讓十幾年來沒有小兒科醫師的醫院能支援牡丹鄉衛生所IDS的小兒科門診。由於衛生所每週都有固定預防注射的時段，李醫師的支援相當重要，嬰幼兒預防接種的常規需經小兒科醫師評估後，由護理人員施打。李醫師在恆春服務期間，每週二早上都固定到牡丹支援，且為看診人次最高的專科門診。但雖是難得的小兒科醫師，在旅遊醫院的門診量卻不多。由於公費醫師來來去去，加上基督教醫院早、中、晚都有小兒科門診，居民多選擇恆基或到外鄉鎮看診。在服務年限期滿後，李醫師仍前往高雄的私人診所，他說：

年輕醫師都有家庭有小孩，你要待在這邊考量點很多，你不太可能會一直待這邊，你光考慮家庭生活還有小孩的教育，大概國小之後大家都會往比較市區跑……。（2014/5/1訪談）

李醫師離開後，改由屏東醫院小兒科高主任（化名）協助預防注射。她每週二早上自行開車從屏東南下到牡丹，下午則到旅遊醫院兼看門診。

雖然醫師支援IDS門診有額外補貼，但支援科別隨醫師的流動而改變，不確定性仍高。穩定的醫護人力是地區醫院持續經營的關鍵，但公費生卻只能短暫停留二、三年。2014年，旅遊醫院全院有14至15位醫師，僅有3位是院內專任醫師，分別為家醫科、外科和風濕免疫科。由於專科人力不穩定，沒有醫師負起長期經營一個科的責任，醫院需冒著專科醫師離職的風險，將資本投入添購儀器設備。如腸胃內科添購上消化道內視鏡後，就必須期待公費生或高醫能持續支援腸胃內科醫師，若沒有專業人力導致財產閒置，可能遭審計單位究責。

公費生制度也是一種懲罰。早期高醫、北醫培育山地離島醫事人員亦強調要回到地方服務，但目前公費制度設計沒有經濟誘因，亦無學術資源支持，前旅遊醫院院長說：

我們要讓人家留的長久，我們要給這個來這邊服務七年的醫師什麼？七年後，他可以升官嗎？可以發財嗎？可以有學術地位嗎？可以回到醫學中心去嗎？……在地化？那我就回到衛生所去，哪裡出缺我就跑（去），因為衛生所薪水比較高……。（2015/1/17訪談）

雖然偏鄉醫師的升遷前景不明，公部門和教會醫院卻仍強調犧牲奉獻，為偏鄉服務的精神，類似敘事在「醫療奉獻獎」的醫護傳記中屢見不鮮。但誰該為偏鄉醫療奉獻，誰又該升官或取得學術地位，並非理所當然。當偏鄉醫事人員面對與都會區類似或更差的勞動條件時，容易選擇生活機能較好，且有助於家庭生活的執業地點。偏遠地區醫療沒有市場誘因，若無政策積極介入，結果就是醫療生態長年荒蕪，前院長說：

你既然評估過這邊是會賠錢的，那政府就要（台語）「撿起來」做啊，那政府就要投資啊。（2015/1/17訪談）

旅遊醫院擴充急診和復健部門，承辦牡丹鄉IDS和長照據點計畫，以提升醫療服務量，短期內可能不敷成本，但長期看來能增加半島四鄉鎮居民對旅遊醫院的信任，並藉由和衛生所合作，增加轉診的人次。但若自負盈虧的市場邏輯沒有改變，政府又不願投資，不論如何強制醫師服務，偏鄉都留不住出走的醫護人力。

留不住的病人？

現今醫學教育使醫師習於技術密集的場域，醫學生實習過程多在醫學中心，住院醫師訓練也必須在評鑑合格的教學醫院進行，因此非教學地區醫院，就不會有住院醫師的人力資源。以高屏地區為例，2010年至2014年間「醫師及醫事人員類教學醫院評鑑合格」的19間醫院中，僅有4間教學醫院屬於地區醫院的層級，其餘15間教學醫院中有3間為醫學中心， 12間則為區域醫院層級。醫師主要於區域醫院層級以上的機構完成專科訓練，具備專科醫師證書，進入就業市場後，才能至地區醫院或基層診所執業。

但自醫學中心層級以降，至地區醫院甚至是衛生所，在醫療儀器的等級上有相當落差。當從恆春半島一路往北後送病人時，沿途會經過枋寮醫院和東港的二間主要醫院，而高醫則是高雄市區三家最終責任醫院之一。我以廣泛用於影像診斷的電腦斷層攝影（CT；computed tomography）儀器為例，考察從恆春到高雄沿途每家醫院在設備上的差異（見下表）。